/назив установе, организације или удружења/

ПРИЈАВНИ ОБРАЗАЦ  ЗА ПОДНОШЕЊЕ 
ПРЕДЛОГА ПРОЈЕКТА

______________________________________________________________
назив пројекта

Датум:

Место:	.		
ПОТПИС  ОВЛАШЋЕНОГ ЛИЦА

____________________________	
		М.П.	

НАЗИВ ПРЕДЛАГАЧА ПРОЈЕКТА:	

Пуно име организације (како је наведено у документу о регистрацији):		
Правни статус организације:		
Службена адреса:		
Телефон / факс:		
И-мејл адреса:		
Контакт-особа (име, презиме, функција у организацији и мобилни телефон):		

ПОДАЦИ О РЕГИСТРАЦИЈИ ПРЕДЛАГАЧА ПРОЈЕКТА
Место регистрације:		
Број и датум прве регистрације:		
Број и датум важеће регистрације:		

НАЗИВ ПРОЈЕКТА

	

ПОТРЕБНА  СРЕДСТАВА ЗА РЕАЛИЗАЦИЈУ ПРОЈЕКТА:
Укупна вредност	Укупан износ тражених средстава од Општине Блаце	Сопствено учешће у финансирању пројекта	Други извори средстава	

ЛОКАЦИЈА НА КОЈОЈ СЕ ОДВИЈАЈУ ПРОЈЕКТНЕ АКТИВНОСТ:	

ТРАЈАЊЕ ПРОЈЕКТА	
Почетак:	Завршетак:	

КРАТАК ОПИС ПРОЈЕКТА (Опис проблема - навести проблеме са којима се циљна група суочава, потребне циљне групе и начине превазилажења проблема, користити сопствене изворе и све релевантне показатеље који поткрепљују тврдњу о важности решавања препознатог проблема - до 100 речи):	

ОПШТИ И ПОСЕБНИ ЦИЉЕВИ	
Општи циљ (У највише три реда образложите коју пожељну друштвену промену подржава остварење сврхе пројекта и какав ће утицај пројекат имати на социјалну средину у којој се спроводи.)

Посебни циљ: 

ЦИЉНЕ ГРУПЕ (Навести кориснике услуга програмских активности и процењени број лица корисника услуге – до 10 редова):	

	

ДИРЕКТНИ КОРИСНИЦИ	

АКТИВНОСТИ (Укратко представите временски оквир реализације активности (проширите тебелу према потреби)
      План активности на програму (сваки месец представити посебном колоном)	
Активност 	јул	август	септембар	...децембар	
На пример – први састанак тима																	

Опис активности:	Време реализације 	
											
1.												
1.1												
1.2												
1.3												
.....												
2.												
3.												
4.												
5.												
.....												

РИЗИЦИ ОСТВАРЕЊА ПРОГРАМА:	

ОЧЕКИВАНИ РЕЗУЛТАТИ ПРОГРАМА (напишите очекиване и мерљиве резултате пројекта, изразите се бројевима и процентима):

Ред бр.
	Активност
	Индикатор	Жељени резултат
	
1				
2				
3				
4				
5				
6				

МЕТОДОЛОГИЈА
(У максимално 10 редова наведите начин на који ћете у пројекту одговорити на идентификоване потребе корисника.)

ПРАЋЕЊЕ И ПРОЦЕНА ПОСТИГНУЋА(МОНИТОРИНГ И ЕВАЛУАЦИЈА)
(Образложите на који ћете начин вршити мониторинг и евалуацију пројекта.)

	

ОДРЖИВОСТ
(У највише 10 редова наведите могућности наставка пројектне активности после престанка подршке локалне самоуправе.)

БУЏЕТ
 (значајно је навести да ли подносилац програма део  средстава обезбеђује из неког другог извора- навести износ и извор финансирања)

ФИНАСИЈСКА РЕАЛИЗАЦИЈА ПРОЈЕКТА	
Активност	Јединица	Број јединица	цена	Укупан трошак	
1.					
2.					
3.					
4.					
....					
укупно		

ЗНАЧАЈ ПРОЈЕКТА:

 ОСОБЉЕ АНГАЖОВАНО НА ПРОЈЕКТУ

Подаци о одговорној особи или овлашћеном лицу, за реализацију програма
Име и презиме: 	
Адреса:	
Број ЛК:	                       издата од:		                   датум: 	

Подаци о осталим лицима ангажованих на пројекту
(Набројте све особе које ће учествовати у пројекту и детаљно објасните улогу сваке од њих и њене кључне квалификације.) Напомена: Ангажовање особа на пројекту врши се у складу са Законом о раду, односно Законом о јавним набавкама.
Име и презиме	Функција у пројектном тиму	Квалификације (навести формално образовање, додатне едукације итд.)	

			

 КАПАЦИТЕТИ ЗА УПРАВЉАЊЕ И РЕАЛИЗАЦИЈУ ПРОЈЕКТА

 (Молимо вас да детаљно прикажете различите ресурсе којима располаже ваша организација у протеком периоду.)

Годишњи буџет у претходне три године (за сваку годину, где је могуће, наведите појединачно и имена главних финансијера и проценат њиховог доприноса у укупном годишњем буџету.)	Година	Укупан буџет	Главни финансијери	Проценат учешћа у целокупном буџету	
	2016.		
		
	2015.		
		
	2014.		

Број стално и привремено запослених у вашој организацији по категоријама (нпр. директор, менаџер, стручни радници, рачуновођа; назначите њихова радна места)	Радно место	Број запослених	

			

			
			
Опрема и просторни капацитети	
	
Остали релевантни ресурси (нпр. волонтери, сарадничке организације)		

ПАРТНЕРСКЕ ОРГАНИЗАЦИЈЕ (ако је планирано да се пројекат реализује у партнерству са другом организацијом)

 Основни подаци о партнерској организацији:
(Додајте посебну табелу за сваку партнерску организацију.)

Пуно име организације (како је наведено у документу о регистрацији)		
Правни статус организације		
Службена адреса		
Телефон / факс		
И-мејл адреса		
Контакт особа (име, презиме и функција у организацији)		

Са којим ресурсима, искуствима и надлежностима појединачни партнери улазе у партнерство?
(Наведите тражено за све партнере.)

На који ће се начин пројектно партнерство координисати?
(Образложите у највише пет редова.)

Сагласност партнера који учествују у програму

Назив партнера	Име и презиме овлашћеног представника	Потпис и печат	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			

НАПОМЕНА:
Конкурсна документација садржи:
-	пријавни образац и образац за буџетски пројекат; 
-	изјаву подносиоца пројекта
-	копија решења по упису у Регистар у Агенцији за привредне регистре (АПР); 
-	копија ПИБ обрасца; 
- копија картона депонованих потписа; 
- копија личне карте одговорног лица; 
- копија Статута подносиоца пријаве; 
- финансијски план за 2017.годину